Nel contesto della sicurezza sul lavoro, il termine “near miss” (o “quasi incidente”) si riferisce a quegli eventi che avrebbero potuto causare un incidente, ma che per una fortunata coincidenza non hanno prodotto danni o lesioni. Anche se può sembrare controintuitivo, i near miss sono in realtà opportunità preziose per migliorare la sicurezza e prevenire incidenti futuri.
L’importanza dei near miss
La rilevazione e l’analisi dei near miss sono fondamentali per molteplici ragioni. In primo luogo, essi offrono una visione critica sui potenziali rischi presenti in un ambiente di lavoro, permettendo di identificare e correggere le problematiche prima che si verifichino incidenti veri e propri. Inoltre, studiare i near miss può favorire una cultura della sicurezza più consapevole e proattiva, incoraggiando i lavoratori a segnalare situazioni pericolose senza timore di ripercussioni.
Secondo uno studio condotto da James Reason, psicologo e accademico rinomato per il suo lavoro sulla sicurezza dei sistemi complessi, i near miss sono indicativi di falle latenti nel sistema di sicurezza.
Reason ha sviluppato il modello del “formaggio svizzero” per spiegare come gli incidenti e gli errori si verificano in sistemi complessi. Secondo questo modello, i sistemi di difesa, le barriere e i controlli presenti in un’organizzazione possono essere visti come fette di formaggio svizzero, ciascuna con i propri buchi o difetti. Quando i buchi in queste fette si allineano, si crea un percorso attraverso il quale possono verificarsi gli errori o gli incidenti.
Punti chiave del modello
- Strati di difesa: ogni fetta di formaggio rappresenta una barriera o difesa contro gli errori. Questi strati possono includere politiche aziendali, procedure operative standard, tecnologie di sicurezza, formazione del personale e altro ancora.
- Difetti intrinseci: i buchi nelle fette di formaggio rappresentano le vulnerabilità intrinseche in ogni livello di difesa. Questi possono derivare da vari fattori, come errori umani, difetti di progettazione, carenze di manutenzione o problemi di comunicazione.
- Allineamento dei buchi: gli incidenti avvengono quando i buchi in diversi strati di difesa si allineano, permettendo a un errore di passare attraverso tutte le barriere. Questo allineamento, seppur raro, può avere conseguenze disastrose.
Implementare un sistema di rilevazione dei near miss
Per ottenere effettivi vantaggi dai near miss che si verificano, le organizzazioni devono implementare un sistema efficace per la loro rilevazione ed analisi. Questo sistema dovrebbe includere:
- Facilità di segnalazione: i dipendenti devono poter segnalare i near miss facilmente e senza paura di ripercussioni.
- Analisi sistematica: ogni near miss deve essere analizzato per identificare le cause profonde e implementare azioni correttive.
- Formazione continua: i lavoratori devono essere formati sull’importanza dei near miss e su come identificarli e segnalarli.
- Feedback: le organizzazioni devono fornire feedback sulle segnalazioni, mostrando ai lavoratori che le loro osservazioni sono prese sul serio e portano a miglioramenti concreti.
Conclusione
I near miss rappresentano una risorsa inestimabile per la sicurezza sul lavoro. Attraverso l’analisi e la gestione proattiva di questi eventi, le organizzazioni possono ridurre significativamente il rischio di incidenti, migliorando non solo la sicurezza ma anche la cultura organizzativa.
Imparare dai quasi incidenti è un passo cruciale verso un ambiente di lavoro più sicuro e resiliente.
Articolo scritto per HSE-Ticino da Paola Pirola, Specialista della sicurezza sul lavoro e della protezione della salute (SLPS)